FICHA DE INSCRIÇÃO
FAVELA
Equipe:
Masculina
Nome da Favela:
FAVELA DO CIRCÃO
Solicitante:
FERNANDO SERRILHO
Sigla da Favela:
F C
Responsável:
Fernando Serrilho
RG:
1459756-3
Orgão Emissor:
SSP - Secretaria de Segurança Pública
Email:
fserrilho@gmail.com
Fone:
(66) 3541-2555
Celular:
(66) 9.9621-1240
Cidade:
Colider
Estado:
Mato Grosso (MT)
Cep:
78500-000
Endereço:
Rua Xingu
Número:
460
Complemento:
Setor Sul - Casa 02
Autorização de Imagem
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.
Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.
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Assinatura do Responsável