FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

FAVELA DO CIRCÃO

Solicitante:

FERNANDO SERRILHO

Sigla da Favela:

F C

Responsável:

Fernando Serrilho

RG:

1459756-3

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

fserrilho@gmail.com

Fone:

(66) 3541-2555

Celular:

(66) 9.9621-1240

Cidade:

Colider

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78500-000

Endereço:

Rua Xingu

Número:

460

Complemento:

Setor Sul - Casa 02

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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