FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

JARDIM NOVO PARAISO

Solicitante:

CAMILA

Sigla da Favela:

NP

Responsável:

CAMILA FERNANDES DE ALMEIDA SILVA

RG:

2616139-7

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

CAMILA.CS3718900@GMAIL.COM

Fone:

Celular:

(65) 9.9231-9314

Cidade:

CUIABA

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78000-000

Endereço:

RUA LUIZ MARINHO

Número:

14

Complemento:

QUADRA 20

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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