FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

Asa bela

Solicitante:

Evandro soares da cruz

Sigla da Favela:

Asa bela fc

Responsável:

Evandro soares da cruz

RG:

4772279-9

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

evanrososrescuiaba@hotmail.com.br

Fone:

(65) 9246-2404

Celular:

(65) 9.2462-404_

Cidade:

Varzea grande

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78138-080

Endereço:

Rua cstodio godoy

Número:

179

Complemento:

Centro

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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