FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

Favela Dom Aquino

Solicitante:

Neiramil A.Silva

Sigla da Favela:

FDM - COMUNIDADE

Responsável:

Neiramil Amancia da Silva

RG:

0283388-3

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

neirasilva59@gmail.com

Fone:

(65) 9671-8288

Celular:

(65) 9.9811-3745

Cidade:

Cuiabá

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78015-023

Endereço:

Rua Papa Joao XXIII frente a marcenaria ASSIS

Número:

63

Complemento:

Casa

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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