FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

3 Poderes FC

Solicitante:

Fernando Souza

Sigla da Favela:

UDF / 3 Poderes

Responsável:

Fernando Henrique da Silva Souza

RG:

2056906-8

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

fernandohujm@gmail.com

Fone:

(65) 9284-0826

Celular:

(65) 9.9804-9075

Cidade:

Cuiaba

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78055-998

Endereço:

Rua Principal

Número:

10

Complemento:

Campo do 3 Poderes

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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