FICHA DE INSCRIÇÃO
FAVELA
Equipe:
Feminina
Nome da Favela:
Valdemar Correa
Solicitante:
Valdemar Correa
Sigla da Favela:
VC
Responsável:
Valdemar Correa da Costa
RG:
1597536-9
Orgão Emissor:
CRM - Conselho Regional de Medicina
Email:
valds@ccfd.com
Fone:
(15) 9753-1597
Celular:
(15) 9.7531-5953
Cidade:
Currutela do Norte
Estado:
Mato Grosso (MT)
Cep:
15975-432
Endereço:
Rua currutela
Número:
159
Complemento:
currutelinha
Autorização de Imagem
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.
Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.
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Assinatura do Responsável