FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

Atlético manaira

Solicitante:

Manoel

Sigla da Favela:

MAN

Responsável:

Glacê Kelvin de Oliveira Santos

RG:

1765205-7

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

riqdasensi@gmail.com

Fone:

(65) 9323-2840

Celular:

(65) 9.9323-2840

Cidade:

Várzea Grande

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78144-406

Endereço:

Rua fillinto Müller

Número:

20

Complemento:

Casa normal

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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