FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

Santa Terezinha

Solicitante:

João Vitor Siqueira Melo

Sigla da Favela:

Unidos da 19

Responsável:

João Vitor Siqueira Melo

RG:

2498799-9

Orgão Emissor:

>OUT - Outros Emissores

Email:

joao10mell@gmail.com

Fone:

(65) 9935-6582

Celular:

(65) 9.9356-5823

Cidade:

Cuiabá

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78089-612

Endereço:

Rua 19 Quadra 09

Número:

13

Complemento:

Rua da feira

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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