FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

Jd universitário

Solicitante:

Davi Daltro

Sigla da Favela:

Jd universitário

Responsável:

Davi Daltro Lopes

RG:

0964921-2

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

daltrodavi@yahoo.com.br

Fone:

(65) 9845-2733

Celular:

(66) 9.8452-7335

Cidade:

Cuiabá

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78104-074

Endereço:

Avenida Marguari

Número:

18

Complemento:

Residencial Maria de Lurdes

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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