FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Feminino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Mapim

Nome Completo:

Thalyta Duarte Martins

Nascimento:

18/01/2004

RG:

3121767-2

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

074.536.031-96

Celular:

(65) 9.8478-9715

Email:

talitaduarte239@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

rosiete Pereira Duarte

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

15/02/1972

RG:

3121767-2

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

020.943.601-80

Email:

talitaduarte239@gmail.com

Cidade/Estado:

várzea grande

Endereço Completo:

Rua pingo de ouro, casa 05

Bairro

Petrópolis

Complemento:

quadra 06

Cep:

78144-502

Celular:

(65) 9.9942-7769

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

 

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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