FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Feminino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Cristo Rei

Nome Completo:

Mariane taine correia dos Santos

Nascimento:

01/13/2000

RG:

2581911-9

Orgão Emissor:

Ssp

CPF:

062.340.781-76

Celular:

(65) 9.9268-8745

Email:

marihdosantos21@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Rosely correia da silva

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

19/01/1980

RG:

2581911-9

Orgão Emissor:

Ssp

CPF:

019.917.651-50

Email:

rosesilva@gmail.com

Cidade/Estado:

Várzea grande

Endereço Completo:

Rua padre ferro

Bairro

Parque do lago

Complemento:

Rua principal

Cep:

78120-570

Celular:

(65) 9.8463-8424

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

 

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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