FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Feminino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Wantuil de Freitas

Nome Completo:

Bruna Marques da Silva

Nascimento:

17/12/2009

RG:

3417929-1

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

060.373.181-31

Celular:

(65) 9.9236-5166

Email:

brunamarquessbp@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Cristina Marques da Silva

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

08/10/1965

RG:

3417929-1

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

421.880.833-34

Email:

cristina92315959@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

R. Avenida Coxipó Mirim Q. 1 C. 3

Bairro

Jardim Paraná

Complemento:

Avenida Coxipó Mirim

Cep:

78056-023

Celular:

(65) 9.9231-5959

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

 

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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