FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Anderson Junior silva pereira

Nascimento:

13/04/2006

RG:

3072766-9

Orgão Emissor:

Ssp

CPF:

067.120.491-21

Celular:

(65) 9.9335-0602

Email:

Andersonjjsilva118@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Lilian Kelly da Silva

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

01/04/1986

RG:

3072766-9

Orgão Emissor:

Ssp

CPF:

011.183.601-84

Email:

liliankellin3@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua Antônio Alves Martins

Bairro

Novo paraíso

Cep:

78055-711

Celular:

(65) 9.9358-0189

Complemento:

19

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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