FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Mário Sérgio Benício Rojas Campos

Nascimento:

10/12/2008

RG:

3663716-5

Orgão Emissor:

ssp/mt

CPF:

082.106.521-17

Celular:

(65) 9.9345-8917

Email:

marioms10122008@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

PAULA C D B CAMPOS

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

30/10/1980

RG:

3663716-5

Orgão Emissor:

ssp/mt

CPF:

881.677.201-87

Email:

marioms10122008@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua dos Curiós Parque ohara rni

Bairro

Parque Ohara

Cep:

78058-016

Celular:

(65) 9.9219-0459

Complemento:

apartamento

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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