FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Luis Gustavo Ferreira costa

Nascimento:

11/08/2006

RG:

3298329-8

Orgão Emissor:

Ssp

CPF:

105.347.671-09

Celular:

(65) 9.9245-5007

Email:

amoraes30.08@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Elaine Ferreira pimentel

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

10/12/1981

RG:

3298329-8

Orgão Emissor:

Ssp

CPF:

013.085.671-11

Email:

amoraes30.08@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua 9 casa 472

Bairro

Jardim Vitória

Cep:

78055-754

Celular:

(65) 9.9245-5007

Complemento:

Quadra 16

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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