FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Lucas da Silva torres

Nascimento:

27/10/2007

RG:

3248516-6

Orgão Emissor:

017

CPF:

081.649.571-86

Celular:

(65) 9.8174-7521

Email:

wlucasrafael07@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Eliane Cristina da Silva

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

28/01/1984

RG:

3248516-6

Orgão Emissor:

017

CPF:

000.340.761-66

Email:

eliane.filiais@outlook.com

Cidade/Estado:

Cuiabá MT

Endereço Completo:

Rua k casa 31 quadra 11

Bairro

Ilza Terezinha picolli pagot

Cep:

78056-712

Celular:

(65) 9.9363-4411

Complemento:

Quadra 11

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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