FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Chrystiano Gabriel Pereira de Araújo

Nascimento:

24/11/2006

RG:

2617165-1

Orgão Emissor:

Ssp/mt

CPF:

065.884.991-32

Celular:

(65) 9.8465-9648

Email:

gabryelchrystiano10@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Tânia aparecida pereira

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

26/04/1980

RG:

2617165-1

Orgão Emissor:

Ssp/mt

CPF:

930.777.181-20

Email:

taniapereira2621@gmail.com

Cidade/Estado:

Mato grosso

Endereço Completo:

Rua Rodrigo da costa quadra 32

Bairro

Paiaguás

Cep:

78148-574

Celular:

(65) 9.9357-3946

Complemento:

Lote 22

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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