FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Kristyan José Neves de Campos

Nascimento:

27/02/2007

RG:

3094651-4

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

083.148.411-30

Celular:

(65) 9.8469-4844

Email:

kristyanjose3@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Edilayne joana das Neves

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

28/06/1983

RG:

3094651-4

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

009.322.901-16

Email:

edilainejoana949@gmail.com

Cidade/Estado:

Várgea Grande

Endereço Completo:

Rua mantiqueira casa 23

Bairro

Marajoara

Cep:

78138-392

Celular:

(65) 9.8117-7976

Complemento:

Q17

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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