FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Samuel Ferreira Ribeiro

Nascimento:

16/05/2006

RG:

3314597-0

Orgão Emissor:

SSP-MT

CPF:

099.612.941-30

Celular:

(65) 9.9201-5957

Email:

tr3075500@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Angela Maria Ferreira

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

17/09/1970

RG:

3314597-0

Orgão Emissor:

SSP-MT

CPF:

718.080.351-00

Email:

sf3075500@gmail.com

Cidade/Estado:

cuiabá

Endereço Completo:

rua marcílio dias, lote 10, lote 6

Bairro

canellas

Cep:

78135-125

Celular:

(65) 9.9213-2978

Complemento:

ao lado da oficina pantanal motos

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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