FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Gabriel Vítor da costa

Nascimento:

07/12/2006

RG:

3380029-1

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

075.932.911-70

Celular:

(65) 9.9629-4626

Email:

gabrielvitor072006@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Domingas Silvéria da costa

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

15/12/1985

RG:

3380029-1

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

018.865.641-32

Email:

domingasmc@gmail.com

Cidade/Estado:

Várzea Grande

Endereço Completo:

Rua palmira sobral Casa 18B

Bairro

Bairro Ouro branco

Cep:

78135-490

Celular:

(65) 9.9944-6185

Complemento:

Quadra 14

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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