FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Guilherme Pires da Silva

Nascimento:

14/08/2007

RG:

3663438-7

Orgão Emissor:

ssp/mt

CPF:

081.635.261-57

Celular:

(65) 9.9323-7030

Email:

guilherme123n@icloud.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Luzia Pires Da Costa

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

14/12/1976

RG:

3663438-7

Orgão Emissor:

ssp/mt

CPF:

015.942.201-90

Email:

luzia980166@gmail.com

Cidade/Estado:

várzea grande

Endereço Completo:

rua barão de batovi,321

Bairro

marajoara

Cep:

78010-900

Celular:

(65) 9.9202-7024

Complemento:

mercearia do regi

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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