FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

KEWRY LUCAS PEREIRA MENDES

Nascimento:

16/05/2007

RG:

2569069-8

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

106.308.281-13

Celular:

(65) 9.8412-2384

Email:

kewrymendes1605@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

José nilton mendes gonçalves

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

30/07/1985

RG:

2569069-8

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

014.396.831-90

Email:

niltonm436@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua 25 quadra 48 numero 312

Bairro

Jardim vitoria

Cep:

78055-783

Celular:

(65) 9.8443-2956

Complemento:

Próximo ao escola yvonne

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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