FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Davi Rafael Rodrigues de silveira

Nascimento:

18/05/2007

RG:

2963359-1

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

073.130.231-11

Celular:

(65) 9.9287-8628

Email:

ritarodrigues.167@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Rita de kassia Rodrigues de siqueira

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

05/06/1983

RG:

2963359-1

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

920.083.301-25

Email:

ritarodriegues.167@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua 9

Bairro

Jardim Vitória

Cep:

78055-756

Celular:

(65) 9.9287-8628

Complemento:

Quadra 16 casa 292

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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