FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

rodrigo almeida

Solicitante:

rodrigo almeida

Sigla da Favela:

cpa3

Responsável:

Rodrigo Almeida

RG:

3227661-3

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

almrodrigo544@gmail.com

Fone:

(55) 6599-2332

Celular:

(55) 6.5992-3326

Cidade:

cuiabá

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78058-900

Endereço:

condomínio residencial pomeiri

Número:

‪+55 65 99233‑2633‬

Complemento:

condomínio lado da igreja

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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