FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

Complexo Pomeri

Solicitante:

João Henrique Saragiotto

Sigla da Favela:

CASE

Responsável:

João Henrique Saragiotto

RG:

2532702-0

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

joaosaragiotto@sesp.mt.gov.br

Fone:

Celular:

(65) 9.9288-3000

Cidade:

Cuiabá

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78058-743

Endereço:

Avenida Gonçalo Antunes de Barros, Novo Mato Grosso

Número:

1863

Complemento:

Fundos do Juizado da Infância e do Adolescente

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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