FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

DOUTOR FABIO

Solicitante:

João Pedro Alves

Sigla da Favela:

Df

Responsável:

Lívia Alves de sousa

RG:

1449081-1

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

jpademilson2@gmail.com

Fone:

(65) 9998-3230

Celular:

(65) 9.9998-3230

Cidade:

Cuiabá

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78053-722

Endereço:

Rua 7 casa 5

Número:

Casa 5

Complemento:

Enfrente clube

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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