FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

JOSE CARLOS GUIMARÃES

Solicitante:

LUIZ FELIPE DE OLIVEIRA DA SILVA

Sigla da Favela:

TROPA DO JC

Responsável:

LUIZ FELIPE DE OLIVEIRA DA SILVA

RG:

2941593-4

Orgão Emissor:

>OUT - Outros Emissores

Email:

kauansilva2005jogador@gmail.com

Fone:

(65) 9315-7886

Celular:

(65) 9.9326-4410

Cidade:

Várzea Grande

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78149-526

Endereço:

Louro branco

Número:

20

Complemento:

CASA PORTÃO AZUL PRÓXIMO A PRAÇA

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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