FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina e Feminina

Nome da Favela:

Mapim

Solicitante:

Jessica karoline de Lima Sampaio

Sigla da Favela:

MP

Responsável:

Jessica karoline de Lima Sampaio

RG:

2520519-6

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

Jasmynnie@outlook.com

Fone:

Celular:

(65) 9.8472-1003

Cidade:

Várzea grande

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78145-550

Endereço:

Rua Caceres quadra 10 bairro Mapim

Número:

104

Complemento:

Casa de portão branco

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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