FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Feminina

Nome da Favela:

Favela cpa 4

Solicitante:

Glaziely Boa Ventura moía

Sigla da Favela:

Favela cpa4 fc

Responsável:

Glaziely Boa Ventura moía Corrêa

RG:

1645507-0

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

glazielymoia@gmail.com

Fone:

Celular:

(65) 9.9280-3547

Cidade:

Cuiabá

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78058-250

Endereço:

Rua coca quadra 21 casa 16 cpa 4

Número:

16

Complemento:

Rua da panificadora garota da serra

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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