FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Masculina

Nome da Favela:

cpa 3

Solicitante:

ilton jose de oliveira junior

Sigla da Favela:

cpa 3

Responsável:

ilton jose de oliveira junior

RG:

1089056-4

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

infinitysports2016@outlook.com

Fone:

(65) 8147-9461

Celular:

(65) 9.9269-0903

Cidade:

cuiaba

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78058-418

Endereço:

rua 37 quadra 46 numero 27 cpa 3 setor 3

Número:

27

Complemento:

rua da igreja assembleia de DEUS

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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