FICHA DE INSCRIÇÃO

FAVELA

Equipe:

Feminina

Nome da Favela:

Residencial coxipo

Solicitante:

Karine rayane de jesus

Sigla da Favela:

RD

Responsável:

Karine rayane de jesus

RG:

0467972-1

Orgão Emissor:

SSP - Secretaria de Segurança Pública

Email:

karine.nicollymodas@gmail.com

Fone:

(65) 9267-9768

Celular:

(65) 9.9262-9743

Cidade:

Cuiabá

Estado:

Mato Grosso (MT)

Cep:

78090-420

Endereço:

Rua 32

Número:

6

Complemento:

Na loja nicolly modas

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável