FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Feminino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Amanda Vieira Garcia Da Silva

Nascimento:

29/06/2005

RG:

2804854-7

Orgão Emissor:

secretaria de estado de segurança pública

CPF:

071.783.671-13

Celular:

(65) 9.9232-3709

Email:

amandavieiragarciadasilva@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Maria Vieira Da Silva

Parentesco:

avó/avô

Nascimento:

01/03/1971

RG:

2804854-7

Orgão Emissor:

secretaria de estado de segurança pública

CPF:

805.042.481-20

Email:

Sr.mariavieira@gmail.com

Cidade/Estado:

Várzea Grande

Endereço Completo:

Rua doutor paulo dos Santos, quadra 32 lote 15

Bairro

Marajoara 1

Complemento:

oficina do ailton

Cep:

78138-440

Celular:

(65) 9.9224-6285

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

 

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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