FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Feminino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

São Mateus

Nome Completo:

Bianca de Lourdes dias da silva

Nascimento:

04/10/1987

RG:

4939576-_

Orgão Emissor:

Sspgo

CPF:

026.832.501-42

Celular:

(55) 6.5999-6359

Email:

biancad12@live.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Bianca de Lourdes dias da silva

Parentesco:

responsável legal

Nascimento:

04/10/1987

RG:

4939576-_

Orgão Emissor:

Sspgo

CPF:

026.832.501-42

Email:

biancad12@live.com

Cidade/Estado:

Várzea Grande

Endereço Completo:

Rua 101 quadra 12 lote 3

Bairro

Paiaguás

Complemento:

Perto do ponto final

Cep:

78095-440

Celular:

(55) 6.5999-6359

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

 

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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