FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Feminino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Mapim

Nome Completo:

Wevillin Da Silva Cruz

Nascimento:

14/02/2007

RG:

3418002-8

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

088.637.141-42

Celular:

(65) 9.9323-7188

Email:

wevillynsilva7@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Dayane Silva Costa

Parentesco:

tio/tia

Nascimento:

26/12/1995

RG:

3418002-8

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

057.635.151-29

Email:

dayanesilvacosta.dc@gmail.com

Cidade/Estado:

Várzea grande

Endereço Completo:

Rua vezenuela, número 10,quadra 05

Bairro

Jardim imperial

Complemento:

Quadra 05

Cep:

78158-720

Celular:

(65) 9.9360-5898

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

 

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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