FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

CPA 3

Nome Completo:

Gustavo de Oliveira Avelar

Nascimento:

18/11/2006

RG:

2694364-6

Orgão Emissor:

Sspmt

CPF:

072.279.671-40

Celular:

(65) 9.9226-4170

Email:

silvanaavelar2009@hotmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Silvana de Oliveira Avelar

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

25/10/1973

RG:

2694364-6

Orgão Emissor:

Sspmt

CPF:

571.114.481-20

Email:

silvanaavelar2009@hotmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua Senador Teotônio Vilela

Bairro

Canjica

Cep:

78050-340

Celular:

(65) 6.5992-2641

Complemento:

391

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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