FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Florianópolis

Nome Completo:

Gustavo conceição Mendes de Almeida

Nascimento:

08/11/2008

RG:

3135162-0

Orgão Emissor:

18/09/2017

CPF:

092.515.411-69

Celular:

(65) 9.9208-2830

Email:

paingustaon@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Kallene kelren conceição lemes mendes

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

28/03/1989

RG:

3135162-0

Orgão Emissor:

18/09/2017

CPF:

031.458.661-09

Email:

kelrenkallene@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua senador louremberg Nunes rocha

Bairro

Novo paraiso 2

Cep:

78055-725

Celular:

(65) 9.9261-2324

Complemento:

Quadra 31 casa 13

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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