FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

André Luiz barbosa da costa

Nascimento:

10/11/2006

RG:

3066241-9

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

074.066.601-03

Celular:

(65) 9.9234-5477

Email:

al2351193@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Luiz barbosa

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

11/09/1973

RG:

3066241-9

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

631.896.821-00

Email:

al2351193@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua25 Q46C357

Bairro

Jardim vitoria

Cep:

78055-783

Celular:

(65) 9.9234-5477

Complemento:

Escola ivone

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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