FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Ícaro Warley Mendes Pinto

Nascimento:

07/08/2007

RG:

1631323-_

Orgão Emissor:

Caceres-MT

CPF:

067.737.492-55

Celular:

(69) 9.8109-3740

Email:

v71859403@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Maria vaneza mendes

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

03/01/1979

RG:

1631323-_

Orgão Emissor:

Caceres-MT

CPF:

715.711.402-04

Email:

v71859403@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá MT

Endereço Completo:

Xeu Disdribuitora rua 15

Bairro

Jardim Vitória

Cep:

78010-900

Celular:

(69) 9.8117-0974

Complemento:

Xeu Disdribuitora

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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