FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Kauan Sousa de Magalhães

Nascimento:

04/11/2007

RG:

3393802-4

Orgão Emissor:

Ssp

CPF:

087.740.631-62

Celular:

(65) 9.9630-9575

Email:

keniarosadesousa@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Kenia Rosa De Sousa

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

17/04/1983

RG:

3393802-4

Orgão Emissor:

Ssp

CPF:

005.295.231-24

Email:

keniarosadesousa@gmail.com

Cidade/Estado:

Várzea grande

Endereço Completo:

Rua trinta e nove

Bairro

Jardim ouro verde

Cep:

78145-148

Celular:

(66) 9.9265-1927

Complemento:

Quadra 126

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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