FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Ilan Gabriel da Costa Silva

Nascimento:

10/06/2006

RG:

3264470-1

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

096.176.321-36

Celular:

(65) 9.9335-6989

Email:

ilangabrieldacostasilva@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Benedita Rita da costa Rodrigues

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

27/07/1980

RG:

3264470-1

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

939.458.501-00

Email:

ilangabrieldacostasilva@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua 4 casa 262 quadra 6

Bairro

Jardim Vitória

Cep:

78055-760

Celular:

(65) 9.9336-8429

Complemento:

Lava jato na esquina

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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