FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Wanderson Santana de campos

Nascimento:

04/12/2006

RG:

3495722-7

Orgão Emissor:

SSP MT

CPF:

067.122.941-84

Celular:

(65) 9.9812-9109

Email:

wandersoncapos2006@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Edna Sebastina de amorim

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

19/01/1983

RG:

3495722-7

Orgão Emissor:

SSP MT

CPF:

014.260.221-31

Email:

ednaamorin05@gmail.com

Cidade/Estado:

Várzea grande

Endereço Completo:

Rua 10quadra 28 casa7

Bairro

Marajoara 1

Cep:

78138-448

Celular:

(65) 9.9631-0215

Complemento:

Rua Antônio lins

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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