FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Guilherme Queiroz Freitas

Nascimento:

18/02/2008

RG:

3639925-6

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

062.305.891-09

Celular:

(55) 9.9348-2149

Email:

Guilhermeq.fre2@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Vicente Aquino da Silva Freitas

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

07/04/1981

RG:

3639925-6

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

010.845.981-08

Email:

vicentefreitas777@gmail.com

Cidade/Estado:

Várzea grande

Endereço Completo:

Rua sapezal número 16 quadra 61

Bairro

Marajoara

Cep:

78138-382

Celular:

(55) 9.9215-5845

Complemento:

16

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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