FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Willian Roger Oliveira borelli

Nascimento:

17/03/2006

RG:

3101282-5

Orgão Emissor:

Sspmt

CPF:

083.678.721-85

Celular:

(65) 9.9326-4025

Email:

willianroger282@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Marilene oliveira de amorim

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

03/07/1980

RG:

3101282-5

Orgão Emissor:

Sspmt

CPF:

006.649.411-76

Email:

willianroger282@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

R 33 q 39 c 26

Bairro

Três barras

Cep:

78058-555

Celular:

(65) 9.9309-5154

Complemento:

De frente da mercearia botafoguense

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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