FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Marajoara

Nome Completo:

Alex Victor Fernandes De Almeida

Nascimento:

19/09/2008

RG:

3648310-9

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

088.949.051-10

Celular:

(65) 9.9902-6461

Email:

erikakarla053@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Erika karla Alves Fernandes

Parentesco:

mãe/pai

Nascimento:

24/09/1988

RG:

3648310-9

Orgão Emissor:

SSP/MT

CPF:

035.198.601-47

Email:

juninalex86@gmail.com

Cidade/Estado:

várzea grande

Endereço Completo:

RUA PANATES CASA 19

Bairro

marajoara

Cep:

78138-558

Celular:

(65) 9.8471-6652

Complemento:

RUA DE 19 ATRAS DA ESCOLA NAPOLEÃO

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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