FICHA DE INSCRIÇÃO

Atleta Masculino

DADOS DO ATLETA

FAVELA:

Jardim Vitória

Nome Completo:

Luiz fhelipe de arruda Silva

Nascimento:

26/06/2007

RG:

2912933-8

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

083.320.121-20

Celular:

(65) 9.9275-5930

Email:

nelioluiz353@gmail.com

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome Completo:

Nélio Luiz leme Silva

Parentesco:

responsável legal

Nascimento:

23/05/1981

RG:

2912933-8

Orgão Emissor:

SSP

CPF:

952.761.811-87

Email:

nelioluiz353@gmail.com

Cidade/Estado:

Cuiabá

Endereço Completo:

Rua 9 quadra 16 casa 472

Bairro

Jardim vitória

Cep:

78055-754

Celular:

(65) 9.9355-0883

Complemento:

Rua 9

Autorização de Imagem

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) home page; (II) cartazes; (III) Redes Sociais (IV); divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Várzea Grande – MT, ___ de outubro de 2023.

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Assinatura do Responsável

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